Tratamiento del dolor ciático lumbar por radiofrecuencia

INTRODUCCIÓN

El dolor radicular lumbar es una verdadera problemática de salud pública de alcance global que mueve cada año una creciente cantidad pacientes a las consultas de ortopedia y neurocirugía, su relevancia radica no sólo en su potencial para generar dolor y sufrimiento, sino también en la capacidad para reducir, de forma importante el desempeño laboral y producir un grave impacto sobre la esfera psicológica y social de los individuos, esto se traduce en absentismo laboral, métodos diagnósticos y procedimientos terapéuticos, lo cual se traduce, a su vez en elevados costos económicos que desangran el erario de los estados y de los sistemas de salud.

1.1 Estadísticas

El dolor radicular lumbar obedece a un proceso irritativo que agrede a una o varias raíces nerviosas lumbares, siendo L5 la raíz nerviosa más frecuentemente afectada, actualmente entre un 10 y un 20% de la población mundial sufre algún tipo de radiculopatía lumbar y de un 13 a un 40% la sufrirá en algún momento de su vida, la prevalencia en la población general oscila entre un 3 a un 5 %.¹  Algunos reportes revelan una afectación igualitaria entre hombres y mujeres, aunque otros tantos refieren una sutil predilección por el sexo masculino (5,3% en hombres y 3,7% en mujeres); la prevalencia más alta de acuerdo al grupo etario se encuentra entre los 45 y 64 años de edad.² Entre las causas más comunes del dolor radicular lumbar destacan la herniación del disco lumbar y la estenosis de canal lumbar. Los tratamientos conservadores (farmacoterapia o fisioterapia) son  eficaces en el 60% de los pacientes. Sin embargo, en algunos casos, el dolor persistirá y se cronificará resultando en discapacidad, así como elevados costos económicos en atención médica. El dolor radicular lumbar producido por una protrusión discal se resolverá espontáneamente en 23-48% de los pacientes.  Sin embargo, en el 30% de ellos persistirán síntomas significativos aun después de un año y entre el 5% y el 15% terminarán en cirugía.³

1.2 Concepto y desambiguación

El dolor radicular lumbar es una modalidad de dolor neuropático, de hecho la más frecuente de todas.¹  Está causado por una patología que involucra las raíces nerviosas lumbares sensitivas, esto resulta en un cuadro doloroso irradiado respetando un patrón dermatomérico. Hablar de dolor radicular lumbar no es lo mismo que hablar de radiculopatía lumbar, un término que abarca una variedad de síntomas y signos resultantes de una patología de las raíces nerviosas que incluye trastornos sensoriales, motores y autonómicos. Hablar de dolor radicular lumbar tampoco es lo mismo que hablar de dolor lumbar referido, condición en la que existe una patología en una región de la anatomía manifestada por un síndrome doloroso ubicado en otra región distante con la que no se comparte inervación.⁴ Tampoco es lo mismo que hablar de ciática, «término anacrónico que  debería de ser abandonado, ya que se deriva de una época en la que los mecanismos del dolor referido y el dolor radicular eran poco entendidos. Se usó para describir el dolor que parecía viajar a lo largo del curso del nervio ciático. El legado desafortunado de este término es que se ha aplicado erróneamente a cualquiera o todos los dolores de origen espinal percibidos en la extremidad inferior.»⁵ En esta era postmoderna urge unificar los términos y afinar las nomenclaturas a fin de que podamos hablar todos en el mismo idioma.

El objetivo del presente artículo es revisar la evidencia disponible hasta el momento sobre la eficacia y la seguridad de la radiofrecuencia pulsada del Ganglio de la Raíz Dorsal (GRD) aplicada a pacientes con síndrome radicular lumbosacro. Los aspectos clínicos relacionados con la técnica y sus posibles mecanismos de acción son también reseñados.

Este trabajo constituye, además una revisión detallada de la literatura disponible respecto al uso de la Radiofrecuencia pulsada del GRD en el manejo del dolor radicular lumbar, presentamos detalles estadísticos sólidos que reflejen las dimensiones reales de la problemática y puntualizamos algunos datos sobre la anatomía, patogenia y fisiopatología de la radiculalgia lumbar.

2.0 Anatomía

El GRD es un engrosamiento localizado de la raíz dorsal del nervio espinal, contiene los cuerpos neuronales de las raíces aferentes espinales. El GRD aumenta de tamaño a medida que descendemos de L1 a S1. Se considera el principal foco de impulsos ectópicos en pacientes con dolor radicular y constituye un objetivo terapéutico estratégico para los tratamientos intervencionistas y mínimamente invasivos.  El GRD se localiza en la parte superior del foramen intervertebral, debajo del pedículo. La posición del ganglio dentro del canal de la raíz es variable, a nivel lumbar el GRD se clasifica como intra-espinal (el 80% de S1), intra-foraminal (la mayoría) y extra-foraminal. En la región lumbar alta (L1, L2 y L3) está localizado ligeramente más dorsal y medial mientras que en la región lumbar baja L4 y L5 el ganglio se localiza más anterior y lateral. Anatómicamente las raíces lumbares forman el plexo lumbar y el plexo sacro junto con las raíces sacras.^6,7

Se plantea que el GRD juega un rol fundamental en la fisiopatología del dolor radicular. Las causas habituales de dolor radicular, como la degeneración discal o las hernias de disco, generan liberación de sustancias proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral α (α-TNF) y las interleukinas. Estas inducen la producción de neurotrofinas que son transportadas desde el sitio de la lesión al GRD. Estas neurotrofinas serían responsables de un aumento en la excitabilidad de las neuronas del asta posterior medular y de la generación de descargas ectópicas en los cuerpos neuronales localizados en el GRD. Las descargas ectópicas activan la microglía, lo que amplifica aún más la producción de neurotrofinas y los procesos que determinan sensibilización central, característica fisiopatológica del dolor crónico neuropático. ^8,9

2.1 CAUSAS ⁵

1. Estenosis de Canal
2. Estenosis foraminal: Art. Facetaria, Lig. Amarillo, Subluxación articular
3. Prolapso discal: Compresión mecánica.
4. Prolapso discal: Reacción inflamatoria
5. Radiculitis por exudados inflamatorios del disco intervertebral sin prolapso franco
6. Radiculitis por exudados de articulación cigapofisaria.
7. Radiculitis por infección viral o inflamación post viral de un ganglio de la raíz dorsal,
8. Radiculitis por arteritis.
9. Tabes dorsal

2.3 FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA

A nivel ultraestructural y funcional el dolor radicular lumbar está causado por «la activación ectópica de fibras aferentes nociceptivas en un nervio espinal o sus raíces u otros mecanismos neuropáticos, esta activación ectópica puede ocurrir como resultado de la deformación mecánica del GRD, la estimulación mecánica de las raíces nerviosas previamente dañadas y la inflamación o lesión isquémica del GRD; este se considera el principal foco de impulsos ectópicos en pacientes con dolor radicular y es la primera diana para tratamientos neuromoduladores o neurodestructores.

En el caso de una herniación del disco lumbar, la exposición del material del núcleo pulposo desencadena una intensa respuesta inflamatoria local que alcanza la raíz nerviosa y el GRD, liberándose una cascada de mediadores pro inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa y citoquinas (6 y 8), esta cadena de eventos induce cambios funcionales y conformacionales en el GRD con la generación de descargas eléctricas ectópicas y niveles elevados de neurotrofinas, estas inducen la activación de las células gliales y atrae células inmunitarias circundantes que sensibilizan el GRD. La extrusión de material discal sobre la raíz nerviosa produce edema e isquemia.

Aparte de estos mecanismos, otros factores, entre ellos la compresión de la raíz nerviosa, la irritación mecánica y la  inflamación, podrían generar dolor radicular. La vasodilatación periférica, edema, depósito de fibrina, leucocitos, células de aglutinación y  la fagocitosis implican inflamación. En la última fase de  la inflamación, hay proliferación de vasos sanguíneos periféricos, proliferación de fibroblastos y precipitación de colágeno. Después,  La raíz nerviosa muestra una elevación significativa de Na+ y expresión de citocinas, lo cual hace que la raíz nerviosa sea más proclive  a la  sensibilización. Debido a esto, la raíz nerviosa se vuelve más reactiva y fácil de activar incluso ante un estímulo débil. ^8,9

3.0 RADIOFRECUENCIA PULSADA

Menno Sluitjter, Profesor emérito de anestesiología y medicina del dolor de la Universidad de Maastricht en el Reino de los Paises Bajos, fue quien introdujo la radiofrecuencia pulsada (RFP) en el ámbito clínico en el año 1997, esta constituye una variante no destructiva de la termolesión por radiofrecuencia o radiofrecuencia continua. La primera RFP sobre un ganglio de la raíz dorsal (GRD) lumbar fue realizada en febrero de 1996, y desde ese momento ha sido utilizada en distintos síndromes dolorosos neuropáticos y no neuropáticos. La RFP se caracteriza por la aplicación de voltaje en ráfagas cortas de alta intensidad seguidas de pausas de silencio eléctrico, permitiendo la disipación del calor. De esta forma, se expone al tejido circundante a campos eléctricos intensos manteniendo la temperatura por debajo de los 42 grados, sin producir la lesión tisular generada por la radiofrecuencia continua. Esto permite su utilización sobre estructuras como el GRD, en las cuales una lesión no es admisible por las secuelas neurológicas posibles.⁹

El espectro electromagnético es un continuo de ondas que incluyen fuerzas energéticas con características comunes que difieren, sin embargo en términos de frecuencia. El espectro electromagnético incluye ondas de radio, microondas, radiación infrarroja, espectro de luz visible, radiación ultravioleta, rayos X y rayos gamma, con frecuencias crecientes. La energía en el campo electromagnético produce movimiento en los iones y moléculas polares,  este movimiento se transmite a las moléculas circundantes a través de la fricción, transformando así la energía electromagnética en energía cinética a nivel molecular, dando como resultado la producción de calor. El calentamiento provoca coagulación de las proteínas y la posterior necrosis.

La energía de radiofrecuencia se caracteriza por una frecuencia de onda entre 3 Hz y 300 GHz. La frecuencia de onda es la principal característica que define interacción entre la energía y el tejido, ya que esto caracteriza tanto la longitud de penetración, como la tasa de absorción.

En el uso clínico de la radiofrecuencia la energía se aplica en forma de una onda sinusoidal continua con una frecuencia entre 400 y 500 kHz. La corriente de radiofrecuencia fluye hacia el tejido a través de la punta activa del electrodo (que no está aislado) provocando que  iones como sodio, cloruro y potasio oscilen a una frecuencia entre 400 y 500 kHz. Este rápido movimiento iónico produce fricción y calentamiento dando como resultado necrosis por coagulación del tejido diana. El calor producido se transfiere principalmente al tejido alrededor de la punta activa del electrodo  y se conduce tanto hacia el interior de la sonda (hasta la luz de la cánula) como hacia el exterior, creando lesiones tisulares cuya temperatura disminuye a medida que aumenta la distancia del electrodo.¹⁰

La Radiofrecuencia Pulsada (PRF) utiliza corrientes cortas de calor y periodos relativamente largos de silencio, que permiten la dispersión del calor, con lo que se pueden aplicar altas frecuencias (mayores voltajes) sin alcanzar temperaturas mantenidas que producirían daños permanentes como sucede con la RF convencional. Lo más habitual es que se produzca el tratamiento activo durante 20 ms con un rango de 5-50 ms, a una frecuencia de 2 Hz con un rango de 1-10 Hz y un periodo silente de 480 ms. La PRF del DRG se indica específicamente en dolor radicular de diferentes orígenes. En el GRD se prefiere el uso de la PRF a la RF térmica debido a que aporta mayor seguridad y menores complicaciones.^11,12

Si bien el mecanismo íntimo de acción en la RFP es aún desconocido, se plantea que la aplicación de calor no produce lesión neural, sino la generación de un potente campo electromagnético alrededor de la punta del electrodo, que lleva a una alteración morfológica, bioquímica y funcional en la estructura neural expuesta, considerándose así una técnica de Neuromodulación. Durante la aplicación de radiofrecuencia pulsada,  la corriente se entrega a los tejidos en forma de breves descargas o pulsos a alto voltaje generadores de calor, seguidos de pausas o silencios eléctricos que permiten que el calor generado se disipe, impidiendo que en la punta del electrodo y el tejido la temperatura exceda los 42 grados. Los campos eléctricos generados por la RFP son mucho más intensos que en la variante continua, pero esta intensidad disminuye rápidamente por delante de la punta del electrodo. Si bien los campos eléctricos de alta intensidad alrededor de la punta se dispersaran rápidamente, los que se generan alrededor de la vaina nerviosa son potentes e involucra una masa importante de tejido. Quizás estos campos sean responsables del cierto grado de lesión tisular descrito en estudios in vitro y en animales de experimentación, con cambios mínimos en la estructura neuronal cuando se la compara con los producidos por la radiofrecuencia continua. Esta capacidad de reducir o evitar el daño neuronal está en la base de la utilidad de la técnica en pacientes con dolor neuropático.¹³

Basados en estudios experimentales, podemos decir que la RFP produce una alternancia de campos electromagnéticos de alta y baja intensidad, capaces de generar cambios en el potencial transmembrana, afectación funcional de canales iónicos, alteración de los potenciales de reposo y de la generación de potenciales de acción, y disminución de descargas ectópicas en las neuronas.¹² Higuchi y cols. Mostraron que la aplicación de radiofrecuencia pulsada al ganglio GRD de ratones aumenta la expresión del gen c-Fos a dicho nivel, hallazgo similar al observado por Van Zundert y cols.¹⁵ La relación clínica entre la expresión de c-Fos y el alivio del dolor todavía no ha sido determinada, pero constituye un indicador de que la técnica actúa sobre la transmisión nociceptiva. Otros mecanismos propuestos de la acción de la radiofrecuencia pulsada en modelos de dolor neuropático y radicular incluyen la interferencia con la liberación de sustancias pro-inflamatorias a nivel del conflicto disco-radicular, atenuación del mecanismo de sensibilización central a nivel del asta posterior medular y potenciación de los mecanismos descendentes de analgesia a través de la liberación de noradrenalina y serotonina.

3.1 EFECTOS BIOLOGICOS DE LA RADIOFRECUENCIA PULSADA ¹⁶

• Aumento de la inmunorreactividad del C-FOS.
• Atenuación de citokinas IL 8, TNFA E IL6.
• Aumento de las vías inhibitorias descendentes.
• Depresión de larga duración de la transmisión sináptica.
• Disrupción de los canales iónicos.
• Edema del endoneuro
• Depósitos de colágeno
• Anomalías en las estructuras mitocondriales
• Disrupción y desorganización de microfilamentos y microtúbulos
• Separación en la configuración de la mielina
• Alteración de los potenciales de reposo y de los umbrales

4.0 MATERIALES Y METODOS

En septiembre del 2020 se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE (Pubmed), Google Scholar, Scopus, CINAHL, Embase, Cochrane y Fisterra (guías clínicas) con los términos en inglés “Dorsal Root Ganglion pulsed radiofrequency” y “lumbar” o “lumbosacral radicular pain” y su correspondiente terminología en español, “radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal” y “dolor radicular lumbar” o “lumbosacro”. La búsqueda fue limitada a los idiomas inglés y español para todos los años disponibles. Los autores, de manera independiente, evaluaron los resúmenes y títulos por relevancia y se obtuvieron las versiones de texto completo en aquellos artículos considerados relevantes en concordancia con el objetivo planteado. Para el análisis de la evidencia sobre la eficacia y seguridad de la técnica, fueron excluidos aquellos artículos en los que el análisis de la eficacia y seguridad de la técnica no se encontraban dentro de sus objetivos principales (por ejemplo, estudios sobre el mecanismo de acción del tratamiento). Hemos realizado una compilación de los resultados de esos estudios y hemos procedido a presentar sus métodos y resultados de forma resumida y sencilla.

4.1 EFICACIA DE LA RFP DEL GRD, EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA.

En la presente búsqueda bibliográfica se encontraron ocho estudios prospectivos randomizados (23,26-32), y nueve de diseño cuasi experimentales (33-41), de tipo antes y después, evaluando la eficacia de la RF del GRD. Es de destacar que, en los primeros, existe una alta heterogeneidad clínica en relación con el grupo control utilizado como comparador, así como a otras intervenciones utilizadas antes y después del procedimiento evaluado (por ejemplo, esteroides o anestésicos locales epidurales) . Esta heterogeneidad complica la interpretación de los resultados e impide la adecuada realización de un metanálisis ¹⁷.

Lee y cols. (2016) comparan los efectos de la RFP del GRD con los de inyección transforaminal de esteroides en 20 pacientes con dolor radicular lumbosacro divididos en 2 grupos de 9 y 11 pacientes respectivamente ¹⁸.

Utiliza la Escala Visual Análoga (EVA) y el Índice de Discapacidad de Owestry (IDO) como evaluadores de resultados durante un periodo de tres meses, encontrando una mejoría en dichas escalas cuando se comparan con las medidas basales, pero sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los procedimientos evaluados ¹⁸. Arons y cols. (2020) también utilizan la inyección transforaminal de esteroides como grupo control para evaluar el efecto analgésico en de la RFP del GRD en pacientes con dolor radicular lumbosacro unilateral ¹⁹. Los autores realizan un estudio randomizado, doble ciego y controlado, en 70 pacientes divididos en dos grupos de 35, utilizando en el grupo de estudio la RFP del GRD durante 180 segundos, siendo las variables estudiadas el efecto global percibido (EGP), la Escala Verbal Numérica (EVN) y el Índice de Discapacidad de Owestry, evaluados a los 30, 60 y 180 días. Los procedimientos eran repetidos a los 30 días en aquellos pacientes en los cuales la mejoría se encontraba por debajo de un 50 % en relación a los valores basales. Los autores encontraron una mayor reducción de la discapacidad en el grupo tratado con RFP del GRD en la evaluación a los 30 días, en comparación al grupo tratado con inyecciones de esteroides, mientras que a los 180 días el porcentaje de pacientes que presentaban mejoría del dolor era levemente mayor en este grupo que en el tratado con RFP (67 % versus 60 %). En este estudio no se registraron complicaciones ¹⁹.

Koh y cols. (2015) estudiaron los efectos de agregar la RFP del GRD a la inyección epidural transforaminal de esteroides en 62 pacientes con dolor radicular lumbosacro refractarios a tratamientos no intervencionistas, en dos grupos de estudio de 31 pacientes cada uno ¹⁹. En ambos grupos se realizó la inyección de 20 mg de triamcinolona posteriormente a la realización de 3 ciclos de 120 segundos de radiofrecuencia pulsada o de una simulación de la misma (grupo “sham”). Si bien los autores encontraron mejoría en todos los parámetros evaluados (Escala Verbal Numérica o EVN, Efecto Global Percibido, Indice de Discapacidad de Owestry) cuando se comparan los resultados obtenidos después del tratamiento con las medidas basales, no encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando comparaban ambos grupos durante el periodo de control de 3 meses. Sin embargo, si se ajustaba al cero los resultados basales obtenidos con la EVN, la disminución obtenida a los 3 meses era mayor en el grupo donde se realizó la RFP del GRD (p = 0,038) ²⁰.

De y cols. (2019) realizaron un estudio triple ciego prospectivo randomizado, utilizando como grupo control activo la inyección transforaminal de 1 ml de bupivacaína al 0,5 % y como grupo de estudio la realización de RFP del GRD en tres ciclos durante 180  segundos²¹. Cincuenta pacientes con dolor radicular lumbosacro resistente a tratamiento conservador (farmacológico, fisioterapéutico), con una respuesta positiva previa a un bloqueo selectivo pronóstico, fueron igualmente distribuidos en los dos grupos establecidos. Como parámetros de evaluación de resultados se utilizaron la EVA y el Índice de Discapacidad de Owestry a las dos semanas del procedimientofg y a los 1, 2, 3 y 6 meses. Un 100 % de los pacientes en el grupo tratado con RFP presentaron una disminución mayor o igual a 2 puntos en la EVA y una disminución significativa en el Índice de Discapacidad de Owestry en todos los intervalos de evaluación, mientras que en el grupo control un 80 % de los pacientes lo presentaron a los 3 meses y solo el 28 % a los 6 meses. Los autores concluyeron que la aplicación de 180 segundos de RFP en el GRD determina mejoría en la intensidad del dolor y mejora en la capacidad funcional de los pacientes con dolor radicular lumbosacro a medio plazo, cuando la realización previa de un bloqueo selectivo pronóstico con anestésicos locales es positivo, descartando a los pacientes no respondedores ²¹.

Shanthanna y cols. (2014) realizaron un estudio prospectivo doble ciego, utilizando como grupo control una simulación del procedimiento o grupo “Sham”, en los cuales se colocaron cánulas de radiofrecuencia en los neuroforamenes, incluso con estimulación sensitiva y motora, pero sin realizar finalmente la RFP, constituyendo un verdadero grupo placebo ²². En el grupo de estudio por otra parte, se realizó un ciclo de RFP durante 120 segundos, utilizando agujas de 0,5 cm de punta activa. Los autores encontraron una disminución en la EVA en todos los intervalos de evaluación (1 día, 1, 2 y 3 meses) pero sin alcanzar significación estadística entre grupos. En este estudio, el número de pacientes fue bajo, 16 en el grupo tratado con RFP y 15 en el grupo control, lo que les llevó 15 meses en obtener el reclutamiento. Debido a la escasa diferencia en el porcentaje de pacientes que experimentaron una reducción mayor o igual a 50 % de la EVA entre los grupos, los autores decidieron interrumpir el estudio por ser excesivo, de acuerdo con su criterio, el tiempo necesario para finalizar el reclutamiento. En este estudio no fue realizada una selección previa de acuerdo con la respuesta a los bloqueos selectivos con anestésicos locales ²².

Vigneri (2020) randomizó dos grupos de pacientes: en 21 realizó RFP del GRD durante 240 segundos y aumentó el voltaje entre 65 y 80 y después administró hialuronidasa, anestésicos locales y betametasona, mientras que el grupo control recibió solo la adhesiolisis y se simuló la RFP ²³. Encontró que el grupo en el que se realizó la RFP hubo una reducción significativa de la Escala Visual Numérica al mes y a los 6 meses de realizado el tratamiento. Si bien el aumento del voltaje podría tener un impacto positivo en el resultado analgésico final, son necesarios nuevos estudios con más cantidad de pacientes y con un diseño que permita valorar la performance del aumento del voltaje como única variable ²³. Tortora (2021) publicó un estudio prospectivo de tipo antes y después, con una serie de 30 pacientes con dolor radicular lumbar en la que realiza RFP del GRD con los parámetros habituales y los controla al mes de la intervención, viendo una reducción significativa de la escala visual análoga ²⁴. En 17 pacientes se observó una reducción del tamaño del GRD medido mediante resonancia magnética nuclear, con respecto al tamaño basal. Dicho hallazgo deberá ser correlacionado con los cambios anatomopatológicos y con el mecanismo íntimo de acción de la RFP en futuros estudios, así como también si tiene valor predictivo en cuanto a la eficacia ²⁴. Otros autores, como Dworking y cols., entienden que una disminución de al menos el 30 % en la EVA es el mínimo necesario para que el paciente note un cambio en su calidad de vida ²⁵.

4.2 INDICACIONES ^{26, 27}

A continuación procedemos a presentar algunos detalles técnicos del procedimiento, de acuerdo a la revisión bibliográfica realizada.

 La PRF del GRD está indicada en dolor radicular de diferentes causas, que no responde al tratamiento convencional (terapia física y farmacológica), o bien presenta efectos secundarios intolerables, y en el cual no está indicada la cirugía. La respuesta al bloqueo radicular selectivo debe ser positiva para confirmar el diagnóstico de dolor radicular antes de proceder a realizar la PRF.

• —Dolor radicular agudo sin déficit neurológico.
• —Dolor radicular crónico por enfermedad degenerativa o fibrosis (hernia discal, estenosis de canal, síndrome de espalda fallida).
• —Dolor radicular de origen tumoral.
• —Claudicación neurógena con distribución dermatomérica.
• —Dolor discogénico con respuesta positiva al bloqueo selectivo del GRD.
• —Dolor postamputación.

4.3 CONTRAINDICACIONES ²⁶

• —Alergia a anestésicos locales.
• —Embarazo o lactancia.
• —Infección sistémica o local en el sitio de punción.
• —Imposibilidad del paciente de mantener la posición en decúbito prono.
• —Alteración de la coagulación o terapia anticoagulante.
• —Proceso agudo no controlado. —Enfermedad psiquiátrica no controlada

 

4.4 TÉCNICA

El GRD se aborda por vía transforaminal o caudal. La técnica que se describirá a continuación es la denominada transforaminal, ya que es la más utilizada.

Antes de realizar una técnica intervencionista se debe obtener el consentimiento informado del paciente, tanto para el procedimiento quirúrgico como para el procedimiento anestésico si procede.

Antes de iniciar la técnica es de vital importancia una adecuada colocación del paciente y una adecuada monitorización atendiendo a las normas de la SEDAR. La postura en este tipo de bloqueo es el decúbito prono y en muchas ocasiones la colocación de una almohada en la zona abdominal, bajo las crestas ilíacas, ayuda a disminuir la lordosis lumbar y facilita la técnica. Antes de decidir si la almohada es adecuada en el caso que se realizará, lo mejor es observar, bajo visión radiológica, que repercusiones tendrá su colocación, para la imagen y para la comodidad del paciente.

La técnica se realiza con el paciente en decúbito prono y siempre bajo control radiológico. Existen varias maniobras en el fluoroscopio que se deben realizarse en todos los casos:

1. La localización del nivel a tratar se realiza en proyección AP.
2. La entrada de la aguja se realizará con el fluoroscopio en una proyección oblicua.
3. La localización final de la aguja se comprueba con una proyección lateral del arco de rayos.
4. La última proyección volverá a ser una proyección AP, con la que se determina la localización final y se comprueba la localización del contraste. Una vez localizado el nivel que se desea tratar con una proyección AP, se debe borrar el doble contorno de la parte inferior del cuerpo vertebral, con un movimiento del arco de fluoroscopia en dirección axial (cráneo-caudal) (Fig. 1).

Cuando se ha eliminado el doble contorno, se debe obtener una visión oblicua (20º-30º) ipsilateral a la lesión hasta que se visualice la imagen del “Scotty dog” que consiste en aproximar la columna facetaria y la apófisis espinosa al lado contralateral de manera que se obtenga una imagen perfecta del foramen a tratar.

El punto diana para realizar este tipo de tratamiento es 1 mm por debajo del pedículo (Fig. 2). Con esta proyección se introduce la aguja en visión túnel. En la proyección lateral, la aguja se deja en el cuadrante postero-superior del foramen, aunque la localización final de la punta de la aguja se ha de guiar según estimulación y no visión radiológica (Fig. 3).

Con el Rx en AP la aguja suele rebasar la línea facetaria. Cuando el abordaje implica el GRD de L5 el abordaje varía en uno de los movimientos requeridos para realizar la técnica, se ha de realizar una proyección axial cuando se visualiza la imagen típica del Scotty dog, con este giro se intenta retirar la cresta ilíaca para poder tener acceso al foramen (Fig. 4). El punto diana en este caso se localiza en una ventana de forma triangular que se forma por la parte inferior de las apófisis transversa de L5, la apófisis articular superior de S1 y la cresta ilíaca.

En algunas ocasiones con esta imagen el triángulo es inaccesible por la interposición de la cresta ilíaca. La técnica se realiza siempre bajo anestesia local y dependiendo del enfermo y de su estado de ansiedad se puede o no realizar bajo sedación consciente. Cuando se sospecha que la localización es la correcta y siempre antes de realizar el procedimiento se ha de comprobar su localización exacta con la estimulación tanto sensorial como motora: —Sensorial (50 Hz): se debe provocar una parestesia en el territorio afectado o reproducir el dolor del paciente con una estimulación entre 0,3 y 0,6 v. siempre por debajo de 1 v. Una vez localizado el ganglio correctamente se realizará el tratamiento que en este caso siempre es la aplicación de PRF.

4.5 EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES  ²⁶

La complicación más frecuente es la punción radicular, acompañada o no de neuritis. Cuando aparece neuritis tras el empleo de la técnica, parece más debido a la agresión mecánica que a la aplicación de la técnica. No se han descrito complicaciones permanentes con el empleo de esta técnica, aunque pueden aparecer otras como la punción intravascular o intratecal, incontinencia intestinal o vesical, sangrado, incremento del dolor e infección. Para atenuar los síntomas de neuritis tras realizar la RF en algunas ocasiones es adecuada la inyección de corticoides tras realizar el tratamiento. Es de suma importancia la utilización de contraste a tiempo real cuando se piensa inyectar este tipo de medicación por el riesgo de inyección intravascular y sus consecuencias.

4.6 CONCLUSIONES

 La RFP del GRD se perfila como un procedimiento útil para el tratamiento del dolor radicular lumbosacro, mejorando la intensidad del dolor y la incapacidad generada por este cuando los tratamientos estándar, intervencionistas y no intervencionistas, no logran respuestas satisfactorias; la evidencia clínica nos demuestra su efectividad y la mayoría de los autores están de acuerdo en que cada vez se acumula más esta evidencia a favor de la PRF como una técnica mínimamente invasiva, segura y efectiva aún en condiciones en las que han fallado otras terapias. A pesar de ello, la evidencia documentada disponible hasta el momento debe considerarse débil y los hallazgos obtenidos preliminares, a ser confirmados con estudios prospectivos randomizados de alta calidad, con mayor número de participantes, criterios homogéneos de selección y grupos de control uniformes.

Dr. William Del Rosario Martinez

Maestrante del master en Terapéutica del Dolor

Universidad de Sevilla, España.

REVISION DE LA LITERATURA

20  de julio 2024

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